目的：初步应用计算机导航系统，探讨术中精确评判骨肿瘤外科边界和指导肿瘤特制假体安装的意义。
材料和方法：2007年11月~2008年5月，共施行红外线主动诱导计算机辅助三维导航下骨肿瘤外科手术26例。男性15例，女性11例；年龄11~59岁，平均32岁。肿瘤位于骨盆10例，其中I区2例，II区4例，II+IV区1例，III区1例，骶骨2例。位于脊柱附件2例。位于胫骨近端5例。位于股骨近段7例。位于肱骨近段2例。类肿瘤疾患7例，良性肿瘤8例，恶性肿瘤和骨转移癌11例。术前准备：1）、全部病例进行螺旋CT扫描，层厚2毫米，需要病变的骨窗、软组织窗和增强扫描窗全部资料，范围包括病变上下界和可供术中定位的临近的解剖标志，其中1例病变位于股骨粗隆下方良性病变，为减少数中为定位而解剖的范围，术前在病变邻近部位切开植入定位螺钉3枚后，再行CT扫描。部分病例行MR扫描，层厚3毫米，范围同前。2）、CT扫描数据经刻盘后，导入导航系统配置的工作站计算机，术前进行重建，对比CT显示病变的骨窗、软组织窗和增强扫描窗影像，确定肿瘤边界；有MR资料的病例需先确定肿瘤骨的解剖轮廓，经计算机的CT和MR融合功能，依据MR显示的髓腔范围确定肿瘤边界。3）、依据肿瘤分期制定外科边界设计术中肿瘤外科边界，并标记。术中进行示踪器注册和肿瘤骨可显露部位的3~4个关键点注册，在进行35个点以上的面注册。
结果：
1、10例骨盆肿瘤中，2例骶骨瘤（S2-4）行囊内切除，导航确认肿瘤切除范围；1例髋臼（II区）肾癌骨转移，导航指导下行边缘切除，人工全髋关节重建术；1例耻骨软骨肉瘤，边缘切除，保留髋臼负重部分；1例髂骨（I区）巨大骨软骨瘤边缘切除；3例髋臼（II区）转移癌和1例髂骨（I~IV区）软骨肉瘤均在导航指导下确认肿瘤边界，行微波灭活后，囊內刮除骨水泥填充重建术；1例髋臼（II区）纤维异常增殖症，囊內刮除，导航确认边界。
2、1例股骨颈骨样骨瘤，导航确认位置，行边缘切除。
3、2例股骨颈至小粗隆骨软骨瘤、1例肱骨上段骨膜软骨瘤和1例肱骨上段高分化骨膜软骨肉瘤，导航确认骨刀切除方向，完整切除肿瘤，避免正常骨质过多损失。
4、1例股骨头囊肿、1例股骨颈纤维异常增殖症、1例股骨上段骨囊肿和1例胫骨干纤维异常增殖症，应用导航指引，采用微创观念，行囊内切刮植骨术，并有2例在导航指引下DHS内固定。
5、1例胸椎（T9）附件软骨肉瘤和1例胸椎（T9）一侧肋横突关节动脉瘤样骨囊肿，导航引导下，行肿瘤边缘切除。
6、2例胫骨上端骨巨细胞瘤切刮骨水泥填充术中，利用导航确认手术边界是否恰当。
7、2例胫骨上段骨肉瘤和1例膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的特制人工关节安装术中，导航指导确认关节力线方向。
讨论：
一、导航的意义：
计算机导航技术已经被广泛应用于各个学科领域，包括神经外科、骨科、耳鼻喉科、眼科等，在骨科的应用则包括脊柱外科、创伤骨科、关节外科等。
骨肿瘤的手术治疗包括肿瘤切除和功能重建两部分，前者术前应用影像学如CT、MRI等确定肿瘤范围，术中实施过程中，对于解剖部位复杂的肿瘤或微小肿瘤，依然难以直接确定肿瘤的切除范围，若切除范围过小，易残留肿瘤，导致复发率提高；反之切除范围过大，给后者即功能重建带来困难，导致不必要的功能损失。骨肿瘤由于其发病部位多累及重要关节（膝关节和髋关节），解剖结构复杂，因此不规范的骨肿瘤外科治疗会造成肢体的残疾，应用导航技术进行恰当的肿瘤外科治疗，可以为保留肢体功能创造条件。
计算机导航技术的最大优势在于能够术中实时地精确地显示解剖位置，使术者及其他手术参与者能够实时地直观看到CT显示的三维的肿瘤边缘，使术前设计的理想的切除范围具有可操作性，同时还能指导、验证术者术前的手术计划和术中的操作结果。目前计算机导航技术辅助骨肿瘤手术在国外刚刚起步，而国内尚无应用报道。
二、使用体会：
目前我院的应用包括以下几个方面：
1．骨盆肿瘤的切除。骨盆肿瘤由于骨盆的三维解剖关系复杂，手术操作困难，利用计算机导航技术可以精确定位，能够精确地切除肿瘤，尤其是在髋臼周围（II区）和侵及骶髂关节部位（IV区），能够目标明确地完成术前设计的外科边界，避免盲目性，尽可能的保留正常骨质，为重建打下基础，从而极大地保留患者的肢体功能。
2．四肢肿瘤刮除手术外科边界的术中确认。传统的四肢肿瘤刮除手术外科边界的确定主要靠术前的影像学评估，术中则主要依据肉眼或X线拍片来判断，计算机导航技术能够将术前的影像学应用到术中，实时指导术者确认刮除边界是否恰当。
3．解剖位置复杂的良性骨肿瘤的精确定位和手术微创化。对于一些仅需去除病灶的良性肿瘤如骨样骨瘤、骨软骨瘤等，若位于骨干等解剖相对简单的部位，传统手术即可以定位并切除，而若位于股骨近端后侧等解剖结构复杂的区域，传统的手术由于定位困难，常常会造成术中较大的创伤。计算机导航技术能精确定位肿瘤位置，并能指导术者在术中定位，减少手术创伤，尽可能保留正常解剖结构，从而达到手术部位重要结构的微创化。
4．人工特制肿瘤型假体的安放。人工特制肿瘤型假体由于肿瘤切除后缺乏标志性结构，从而使精确定位变得困难，只能靠术者的经验来确定髓内针的力线和与髓腔的关系，往往会出现髓内针力线与自然力线不吻合的情况，从而增加假体松动的发生机率。计算机导航技术则能提供精确的定位手段，并能够验证术者的判断，克服假体安放过程中的不吻合问题。
5．肿瘤边界的判断。计算机导航技术能够融合CT、MRI、PETCT等的图像，将传统的静态图像与功能影像进行结合，能够很好的进一步确认肿瘤的边界，利于制定手术计划，再利用术中导航验证，做到完善的肿瘤切除。
总之，随着计算机导航技术在各学科领域、特别是在骨科的广泛和深入的应用，计算机导航技术辅助骨肿瘤手术能够结合术者的经验，在重要部位可以直观地验证手术的正确性，避免因主观三维图象的偏差而导致的误操作，并且使参与手术的其他医生可以提高合作效率，更好的辅助术者精确地完成手术。
