对于股骨广泛受侵、或股骨病灶的另一端存在跳跃病灶的骨肉瘤患者，全股骨人工关节置换是一种避免髋关节离断或半骨盆截肢的可选择的保肢方法。本文回顾1996年10月~2002年10月采用全股骨人工关节置换治疗的股骨骨肉瘤的随访结果，探讨全股骨人工关节置换术的适应症和并发症，及术后功能结果的评估。
资料和方法
1. 一般资料: 1996年10月至2002年10月，采用全股骨人工关节置换术治疗骨肉瘤患者17例，女9例，男8例，年龄12～34岁，平均16岁；发病部位于股骨上段1例，股骨下段6例，股骨干10例；病灶范围23～28厘米，有跳跃灶3例，病理骨折2例。化验室检查碱性磷酸酶， 15例高于正常，其中3例高于正常值10倍以上。
2. 临床诊断及外科分期：采用局部病灶X拍片、CT检查和全身骨扫描，近年增加局部病灶骨的MRI检查，明确髓内病灶范围。经临床、影像学评估后，手术医师确定活检途径和方式，术前均行病灶活检，穿刺活检14例，切开活检3例，诊断骨肉瘤13例，骨膜骨肉瘤3例，高恶表面骨肉瘤1例；4例患者经肺CT检查，均存在双肺多发肺转移病灶；1例患者经全身骨扫描检查发现胸10椎体核素显像异常，X线拍片、CT和MRI检查证实存在成骨性病灶，并在术后出现脊髓受压临床症状。依Enneking分期1，ⅡB期12例，ⅢB期5例。
3. 治疗方法：骨肉瘤13例，骨膜骨肉瘤3例和高恶表面骨肉瘤1例均行术前化疗，化疗4个疗程，其中甲氨喋呤8克/平方米（10~15克）、异环磷酰胺3克/平方米连续5天、阿霉素30毫克/平方米连续3天、顺铂120毫克/平方米，以甲氨喋呤、异环磷酰胺为主单药化疗，前三种药物静脉化疗，顺铂经动脉给药6例，每疗程间隔10~14天，每2个疗程拍X片监测，结合临床表现评估化疗疗效。化疗期间白细胞低于3.0×109/L，给予粒细胞集落刺激因子治疗。
术后化疗中，6个疗程为一周期，进行2~3个周期，周期间隔1~3月，术后化疗持续1~1.5年，仍以甲氨喋呤、异环磷酰胺为主单药化疗，交替使用阿霉素和顺铂，全部为静脉化疗。2例患者因经济原因未继续化疗。
手术方法：经患肢大腿外侧入路，上至髋关节，下至胫骨结节髌韧带外侧，股外侧肌前缘分离，在保证恰当的外科边界的情况下，尽力保留股外侧肌和臀中肌的连续性或术后重建软组织的连续性，股中间肌随肿瘤切除，采用国产人工全股骨假体置换16例，髋关节为双动半髋关节，膝关节为限制性铰链式；1例采用德国进口LINK公司定制假体，股骨上段自大转子尖至小转子下5厘米保留，与假体复合，从而可保留髂腰肌、臀中肌、股外侧肌和髋关节内外旋肌群在大小转子的原始骨性附着，髋关节为双动半髋关节，膝关节为可旋转式关节。
术后功能锻炼：术后两周练习大腿肌肉的等长收缩，三周后练习屈髋、屈膝的关节活动，拄双拐部分负重练习行走，8~12周后拄单拐负重行走，练习恢复正常步态，视步态正常与否，弃拐行走。
4. 术后复查随访：术后复查随访均由本院高年资医师负责，系统规范记录于科室资料库，术后化疗期间，每月拍患肢及双肺X片，半年行肺CT和全身骨扫描检查；化疗结束后每三个月拍X片检查，半年行肺CT和全身骨扫描检查，直至术后五年后，每年复查一次。复查同时，按照MSTS系统检查肢体功能恢复情况2，给予评分记录。
结 果
17例均有随访，平均44.8月（9～120月）。
1、复发与转移：3例骨肉瘤患者于术后6～14月局部复发（占17.6%），其中1例（ⅡB期）软组织复发病灶位于股外侧肌肉内，复发肿物广泛切除1，术后无瘤存活（77月），1例（ⅡB期）软组织复发病灶位于人工假体上段外侧，包块巨大，不能获得广泛切除或边缘切除，且并发多发肺转移，行髋关节离断术，术后7月死亡，1例（Ⅲ期）拒绝治疗死亡。ⅡB期12例患者，4例肺转移（占33%），分别发生在术后6月、14月、12月和52月，死亡4例，8例无瘤存活（占67%），50月～120月，平均75月。ⅢB期5例，死亡5例，存活9～20月，平均12.5月，1例带瘤存活20个月。
2、患肢术后功能恢复：15例术后恢复行走，占88％，其中ⅡB期11例，Ⅲ期4例。依Enneking骨骼肌肉系统肿瘤术后功能评估系统2，肢体功能恢复率40％～93％，平均74％，其中9例达到90～93％（Ⅲ期2例）(图1-6)。
3、术后并发症：总发生率为29.4％（5例/17例）。3例术后并发神经麻痹，2例因患者年龄小，预计有再长身高的潜力，人工假体定制长度较预计切除的股骨设计长2厘米，置入假体后，软组织紧张导致腓总神经麻痹，经术后屈膝15度放置患肢，3月后开始恢复，1例患者现术后103月，肢体功能恢复率为90％；1例患者现术后50月，尚存屈膝25度畸形。另外1例因术中、术后手术创面广泛渗血，出血量大，为抢救生命，加压包扎患肢而合并坐骨神经、股神经及腓总神经麻痹，1年后未恢复行走，行髋离断截肢术。1例（Ⅲ期）术后2月髋关节脱位，拒绝治疗死亡； 1例术后3月髋关节脱位，因经济原因未接受治疗，拄单拐髋关节脱位行走，未诉与关节假体松动相关症状，现无瘤生存120月。无一例术后感染。
讨 论
骨肉瘤是威胁青少年肢体功能的常见恶性骨肿瘤。随着影像学的不断发展，外科学技术不断提高，尤其化疗的广泛应用，骨肉瘤的综合治疗水平远高于三十年前单纯外科治疗的水平，肢体骨肉瘤单纯行截肢手术已成历史。近年骨肉瘤化疗疗效不断提高，并且相对稳定，但至今尚不能取代外科手术治疗，解决患肢负重的问题；化疗在骨肉瘤治疗过程中具有重要的地位，保障了各种保肢手术的开展，局部复发率逐步下降。
一、人工全股骨假体置换适应症：人工全股骨假体置换术最早于1965年Joseph Buchman3报道用于股骨派杰病的治疗，并且1990年Present 和Kuschner4报告了该患者术后35年的功能恢复良好，以后相继有多位学者报告5~10。人工全骨骨置换术对于股骨广泛受侵、或股骨病灶的另一端存在跳跃病灶的骨肉瘤患者，避免了髋关节离断或半骨盆截肢。随着外科技术的进步，对骨肿瘤外科分期的认识深入，肿瘤切除的外科边界达到广泛切除，可以有效降低复发率。本组17例患者，复发3例，占17.6％，与同期其他部位化疗保肢组的复发率16.7％，差异不明显（P>0.05）。12例ⅡB期患者，4例肺转移（占33%）死亡，8例无瘤存活（占67%），低于同期其他部位化疗组的无瘤存活率77.6％，但差异不明显（P>0.05），本组患者瘤骨病灶范围明显大于其他部位的病灶范围，可能是影响患者预后的一个因素。患肢术后功能恢复方面，15例术后恢复行走，占88％，其中ⅡB期11例，Ⅲ期4例。依Enneking骨骼肌肉系统肿瘤术后功能评估系统，肢体功能恢复率40％～93％，平均74％，低于同期膝关节部位保肢组功能恢复率86％，与本组患者接受髋、膝两个关节的切除与重建有关，并随瘤骨切除较多软组织肌群，造成了关节稳定性差和关节运动所需动力不足。
本组资料显示对于ⅢB期患者，人工全股骨假体置换术可以有效保障患者的生存质量的提高，在有限的生存期内，相对于异体骨干移植、自体瘤骨灭活再植术后等待较长时间的骨愈合，人工全股骨假体置换术可快速恢复患肢负重功能。但手术创面广泛，术中出血较多，术前需反复检查患者心肺功能，视其耐受程度决定是否手术。
二、术中、术后并发症：
全股骨切除涉及多组肌群的经肌肉切除，造成创面广泛渗血，术中需要采用各种有效的止血技术，减少渗血，本组1例患者，术后为生命体征平稳，采用加压包扎患肢，待血压平稳后出现坐骨神经、股神经及腓总神经麻痹，1年后未恢复，再行髋关节离断截肢术。
骨肉瘤好发于青少年，保肢手术的应用需考虑患肢与健肢不等长的问题，而且术前准确测定切除股骨的长度困难，本组2例患者的假体长度设计长于切除的股骨，并且为定制的不可调节长度的假体致使术中复位困难，术后腓总神经麻痹，为减轻神经张力，术后患肢放于屈膝位，3月后开始恢复，但1例患者仍尚存屈膝25度畸形。作者认为术前采用CT测量准确长度对于假体设计至关重要，或者改进定制假体为可调试组配假体。
本组发生2例术后髋关节脱位，与患者过早患肢负重有关，由于随瘤骨切除大量附着其上的肌肉组织，髋关节周围肌肉张力明显减弱，致使稳定性差，需卧床3～6周后，软组织愈合后，练习屈髋、屈膝的关节活动，视肌力恢复状况，拄双拐练习部分负重行走，8～12周后拄单拐负重行走。
人工全股骨置换术后，本组患者尚无主诉与假体松动相关的临床症状，可能与患者置换髋、膝两个关节后负重行走减少有关，需长期随访观察。
三、人工假体设计有待发展：目前临床需定制假体设计个体化，多样化。本组1例患者采用了保留股骨上端与假体复合的人工全股骨置换，术后髋关节的稳定性及髋关节功能的恢复优于其他患者，但该患者术后3月肺转移，6月死亡，未见长期随访结果。
结 论
1. 全股骨人工关节置换术适于股骨广泛受侵的恶性骨肿瘤患者，能有效恢复肢体功能；2. 对于Ⅲ期患者，是一种姑息性保肢，在有限的生存期内，能有效的改善生活质量；3. 人工假体的设计有待改进，需尽可能保留一个关节及肌肉附着点，从而提高肢体功能恢复率，避免并发症。
对于股骨广泛受侵、或股骨病灶的另一端存在跳跃病灶的骨肉瘤患者，全股骨人工关节置换是一种避免髋关节离断或半骨盆截肢的可选择的保肢方法。本文回顾1996年10月~2002年10月采用全股骨人工关节置换治疗的股骨骨肉瘤的随访结果，探讨全股骨人工关节置换术的适应症和并发症，及术后功能结果的评估。
